| No. |
문항 |
예 |
아니오 |
| 1 |
1 의료상 필요한 경우 이외에 약물을 사용했습니까? |
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| 2 |
2 한번에 두 가지 이상의 약물을 남용합니까? |
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| 3 |
3중단하기를 원할 때 약물 사용을 중단할 수 없습니까? |
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| 4 |
4약물 사용으로 인해 일시적 기억상실 또는 환각을 경험한 적이 있습니까? |
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| 5 |
5약물 사용에 대하여 나쁘다고 생각하거나 죄책감을 느낍니까? |
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| 6 |
6귀하의 약물 사용에 대해 배우자(또는 부모)가 불평한 적이 있습니까? |
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| 7 |
7약물 사용을 이유로 가족을 소홀히 한 적이 있습니까? |
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| 8 |
8약물을 입수하기 위하여 불법적인 활동에 관여한 적이 있습니까? |
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| 9 |
9약물 복용을 중단했을 때 금단증상을 경험한 적이 있습니까? |
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| 10 |
10약물 사용으로 인해 의학적 문제(예 : 기억상실, 감염, 경련, 출혈)를 겪은 적이 있습니까? |
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※출처 : Skinner HA. / 저작권: Public Domain(공공저작물)